原标题：苏州大数据监管为全市医保挽回损失1316.26万元 医保基金装上“智能安全锁”

　　医保基金安全可持续发展已成为医疗保险的重大难点。为确保医保可持续发展，维护百姓权益，2013年苏州在全国率先实施医保实时智能监管系统。经过四年的潜心探索实践，该系统更加完善，各项工作走在全国前列。

　　“苏州市医疗费用智能审核系统，对医保费用实现全方位的实时智能审核，审核结果的稽核检查、申诉反馈及结案处理，为医保基金安全加装一道‘智能锁’。”苏州市人社局相关负责人介绍，整个监管过程均按照设定流程通过网络与各定点单位在线交互完成，将监管触角延伸到具体医疗服务行为，体现“标准化、效能化、数字化、精细化”原则，实现监管手段向“实时性、全面性、沟通性、公平性”的重大转变。

　　“苏州市区门诊药店980多家，都装上了远程监控。我们通过图像，可以看到每一笔费用的明细，然后进行数据分析。”苏州市社保中心医保稽查科科长周明开说。

　　周明开所说的远程监控与数据分析，正是苏州医保支付所依据“海量”数据实现精准智能审核的一个缩影。苏州市根据卫生医疗规范，并结合医保政策及药品、诊疗、材料三大目录和临床知识库等，自定义设置了本地化的42个审核规则，涵盖了限定类审核、超范围审核、中药饮片审核、划配药品审核、生育类审核、住院类审核、临床知识库审核、专项收费审核、人工抽查共9个大类。系统通过审核规则，对定点医疗机构上传的海量报销单据进行实时智能化审核，真正做到了“每单必审”，并快速识别相对复杂的住院医疗行为和隐蔽较深的疑似违规行为。同时也有效缓解长期以来社保经办监管力量不足，“小马拉大车”的尴尬局面。

　　“一直以来，由于监管触角无法进入医疗服务，如何规范医疗服务行为一直是个难题。通过建立智能审核系统，在与定点医疗机构充分协商的基础上，通过外网CA 认证，便可以与医疗机构建立交互平台，社保经办机构将审核情况告知定点单位，定点单位及时接收、查询并将具体情况予以说明，同时加盖电子公章，反馈给社保中心，整个过程实现公正透明。”苏州市社保中心相关负责人表示，不仅如此，有了可以进入临床路径与医生对话的专业信息系统，还能追溯医疗服务提供者的明细信息，从医生和患者的源头开始治理，提高医疗服务质量，进一步规范医疗服务行为。

　　依托分析系统，一个可以实现科学预测的医保大数据应用平台在苏州被建立起来。通过建立审核结果分析、趋势分析、综合分析、固定报表四大功能，进行多角度统计分析，为找出欺诈案件发生的规律，研究防范措施，验证防范措施的有效性，为建立监管长效机制提供强有力的数据基础，同时也为政策制定提供决策依据。

　　苏州市社保中心相关负责人介绍，医保智能审核监管系统自实施以来，按照“分步实施、加强自律、合理规范”的原则，经过不断拓展完善，智能审核监管范围已覆盖市区所有1198家定点单位，苏州大市所有统筹区全部实施智能审核系统，运行正常。智能审核系统结合传统稽查、远程监控系统等手段，有效促进了定点单位的主动自律管理和医疗服务行为的规范，在保障参保人员社保权益和维护医保基金安全方面取得明显成效。

　　2013年5月，通过监控系统发现吴中区5家药店的刷卡配药存在异常，通过调取监控视频、智能审核费用筛查以及实地票据核查，发现涉及违规费用300余万，最终查实了五家药店的重大违规行为，一举捣毁了诈骗医保基金团伙。2015年，涉案7名被告人因诈骗罪判处三年半至一年半不等有期徒刑，涉案五家医保定点药店被取消医保定点资格，及时追回医保基金，挽回基金损失，有力震慑医保违法违规行为。

　　2014年，根据群众举报，通过智能审核系统排查，查实吴中区某医院医师存在未核对就医证卡导致冒名就诊、严重超量配药，造成医保基金浪费等违规行为，涉及金额58548.3元，给予该医师暂停为参保人员提供医疗服务6个月的处理，这也是苏州首例对医保医师开出的处罚。

　　从整个运行成效看，通过智能审核系统，截至目前，发现和纠正违规金额总费用达1316.26万元。其中仅一般诊疗费一项就扣回违规费用860万元。较启动之初，违规单据数量占总数量比由1.92%下降至1.59%，违规金额占总金额比由1.92%下降至1.65%。2015年违规金额较2014年下降了22.65%，2016年较2015年下降了7.1%。违规单据数量和金额占比均呈逐年下降趋势。

　　苏州医保智能审核系统功能仍然在不断拓展和完善，目前又新增医师智能提醒系统，该系统运用诊疗用药规范、健康特征、审核规则知识等基础数据，嵌入医疗机构医生工作站，实现智能化提醒，对可能存在的医保违规行为实时向医保医师提供及时准确的信息提醒，帮助医生规范医保医疗服务行为，实现医保稽查由事后审核监管向事中、事前提醒监管转型升级。下一步，苏州还要开发药品进销存监管系统，依托不断完善的智能审核系统，覆盖医疗服务全过程的苏州医保智能监控体系将会在规范医疗服务、维护百姓权益和医保基金安全方面发挥更大作用。